专题研讨16：胰岛移植及新技术

2013年发表于《美国医学会杂志》（Journalof the American Medical Association）的一项调查研究表明：中国糖尿病患者数字已经超过1亿，占人口总数的11.6%，已经超过了美国的11.3%（2.4千万）（图1）。更为可怕的是，约有5亿人处于糖尿病前期，这一人群虽然空腹血糖正常，但糖调节功能已发生损伤，餐后血糖位于糖尿病人和正常人之间。如不改变生活方式任其发展，很快会进展为糖尿病。因此未来10年中，中国将出现糖尿病人群的爆炸式增长。糖尿病本身不可怕，可怕的是并发症。糖尿病可引起失明、肾脏损伤、血管病变、神经病变等多种并发症。高血糖状态会造成血管内皮的损伤，导致微血管、大血管的病变，从而导致诸多严重问题。比如眼底的微血管病变影响视力，肾脏损伤造成的慢性肾功能衰竭，神经病变导致糖尿病足甚至截肢。目前对于大部分糖尿病患者，尚无较好的治愈方法，但是对于脆性糖尿病患者和糖尿病伴有严重并发症患者，目前有一种可治愈糖尿病的新技术——胰岛移植。本文将对这一新技术进行科普，并列举我院两例胰岛移植患者情况进行介绍。图1.糖尿病患者全球分布情况什么是胰岛？它有什么功能？胰岛是胰腺的内分泌部分，它是胰腺上数以万计的由多个细胞组成的细胞团，散布在胰腺的各处，这些细胞团会被特殊染料染成红褐色，在显微镜下观察犹如汪洋大海中的小岛（图.2），因此被命名为胰岛。胰岛中有两类功能对立的细胞——α和β细胞。β细胞分泌的是胰岛素，主要的任务就是保证血糖水平不要过高；只要血糖浓度升高，它就会想方设法、绞尽脑汁地让其降低。α细胞分泌的是胰高血糖素，主要任务就是血糖降低时动员身体储存让血液中葡萄糖浓度上升。在两个激素的拮抗作用下，我们的血糖浓度才得以保持在一个相对动态稳定的状态。I型糖尿病患者由于胰岛β细胞被破坏，自身几乎不能合成和分泌胰岛素，从而出现高血糖；II型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生超过正常人，但机体对胰岛素的敏感性下降，因此患者体内的胰岛素处于相对缺乏状态。不管是I型糖尿病还是II型糖尿病，长期血糖控制不佳都会导致严重的并发症。图2. 上图为大海中的小岛；下为图胰腺中的胰岛（褐色）。胰岛移植是如何操作的？有无技术难点？胰岛移植分为两大步骤：胰岛分离与胰岛注射手术。胰岛分离是胰岛移植的技术难点。一个正常人的胰腺大约有100万单位的胰岛细胞，占整个胰腺总细胞量的1%，如何在保留胰岛细胞活性的前提下、取出尽可能多的胰岛细胞此环节的关键。打个比方，这一过程有点像挑取火龙果的种子：要把火龙果肉充分去除、获取尽可能多的火龙果籽，还不能损伤种子的外皮。目前国内只有少数几家大型三甲医院掌握了这项技术。胰岛细胞提取的数量多，那么手术成功率也会提高，患者术后脱离胰岛素的概率也更大。胰岛注射手术完全不同于创伤较大的实体器官移植（如肝移植、肾移植）。手术过程中通过门静脉穿刺后将胰岛细胞回输至肝脏，胰岛细胞可以在肝窦内生长并分泌胰岛素（图3）。手术创伤极小、风险低，整个手术时间一般控制在半个小时，患者只需行局部麻醉，第二天就可下地活动。我们曾经遇到过一个手机控患者，刚推出手术室就问家属要来手机，发朋友圈晒自己的治疗体验。图3.胰岛移植过程哪些糖尿病患者适合接受胰岛移植？当前胰岛移植物均来异体器官捐献，会被受者的免疫系统识别为“异物”发生免疫排异，移植后患者必须终身服用免疫抑制剂，故并非所有糖尿病患者都适合进行胰岛移植。简而言之，异体胰岛移植获益最大的患者为以下两类：脆性糖尿病患者和糖尿病肾病需要接受肾移植的患者。所谓脆性糖尿病主要指血糖忽高忽低难以控制。常见于I型糖尿病患者，许多II型糖尿变患者晚期也可能发展为脆性糖尿病。这一类患者胰岛功能完全衰竭，α细胞和β细胞均发生功能障碍，患者只能完全依赖外源性胰岛素单向降低血糖，即使在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，很容易诱发低血糖昏迷，甚至导致死亡。糖尿病肾病需要接受肾移植的患者，该群体本身就需要终身服用免疫抑制剂，胰岛移植不会增加患者额外的药物使用。而胰岛移植后可以很好的保护移植肾免于高血糖的损伤。美国一项多中心研究曾经对比过胰岛-肾脏联合移植与单纯糖尿病肾衰肾移植，糖尿病肾衰接受肾移植7年后，移植肾存活率不到50%，而胰岛-肾脏联合移植患者移植肾存活率超过80%。因此胰岛联合肾脏移植，可在不增加药物及手术风险的前提下，显著延长移植肾的存活时间。胰岛移植能够“治愈”糖尿病吗？从以上阐述可以得知，胰岛移植的适应症是脆性糖尿病和糖尿病肾病需要接受肾移植的患者。因此胰岛移植的首要目的是防止低血糖发生和保护移植肾及其它器官。对于脆性糖尿病，胰岛移植有效率几乎可以达到100％。胰岛移植物中即含有α细胞也含有β细胞，对于较为严重的糖尿病患者，单次胰岛移植也许不能补充足够的β细胞而停用胰岛素（但会有较为显著的胰岛素减量效果），但植入的α细胞却可以改善血糖波动，防止严重低血糖的发生。此外，虽然脱离胰岛素并非胰岛移植的首要目的，但实际约有60%的患者可在胰岛移植5年后仍不使用胰岛素。对于没有达到完全脱离胰岛素的患者，也可以进行二次胰岛移植。长征医院两例典型胰岛移植案例分享案例一：患者老吴是我们团队进行的第一例胰岛移植。老吴现年63岁，患糖尿病十五年，每天胰岛素使用高达70单位。2016年初查出糖尿病肾病，并很快发展成肾功能衰竭；当年11月进行了肾移植术，并在一个半月后的圣诞节进行了胰岛移植。胰岛移植后第10天开始出现胰岛素用量的显著下降，术后第24天开始完全脱离胰岛素（图4）。现为手术后第八个月，依然不需要使用胰岛素。最近一次复查：空腹血糖、糖化血红蛋白、C肽和肾功能等指标完全正常。图4. 案例一患者移植后胰岛素用量案例二：患者老汪就是前面提到的手机控，在我们医院刚刚完成胰岛移植。老吴现年51岁，患糖尿病十年，每天胰岛素使用量为40单位。2017年6月因糖尿病肾病接受肾移植，一月后进行胰岛移植。胰岛移植后第7天开始出现胰岛素用量的显著下降，术后第19天开始完全脱离胰岛素（图5）。图5. 案例二患者移植后胰岛素用量第二军医大学附属长征医院胰岛移植专病门诊，时间：每周四上午。地址：上海市黄浦区凤阳路415号门诊楼2楼25号诊室。参考文献1. Wang L, Gao P, Zhang M, Huang Z, Zhang D, et al. (2017) Prevalence andEthnic Pattern of Diabetes and Prediabetes in China in 2013. JAMA 317:2515-2523.2. Miranda PM, Mohan V, Ganthimathy S, Anjana RM, Gunasekaran S, et al.(2013) Human islet mass, morphology, and survival after cryopreservation usingthe Edmonton protocol. Islets 5: 188-195.3. Brennan DC, Kopetskie HA, Sayre PH, Alejandro R, Cagliero E, et al.(2016) Long-Term Follow-Up of the Edmonton Protocol of Islet Transplantation inthe United States. Am J Transplant 16: 509-517.4. Shapiro AM, Ricordi C, Hering BJ, Auchincloss H, Lindblad R, et al.(2006) International trial of the Edmonton protocol for islet transplantation.N Engl J Med 355: 1318-1330.5. Vaksman A (2007) Islet transplantation. N Engl J Med 356: 963-964;author reply 964-965.6. Kaddis JS, Olack BJ, Sowinski J, Cravens J, Contreras JL, et al. (2009)Human pancreatic islets and diabetes research. JAMA 301: 1580-1587.7. Health Quality O (2015) Pancreas Islet Transplantation for PatientsWith Type 1 Diabetes Mellitus: A Clinical Evidence Review. Ont Health TechnolAssess Ser 15: 1-84. 本站是提供个人知识管理的网络存储空间，所有内容均由用户发布，不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息，谨防诈骗。如发现有害或侵权内容，请点击一键举报。 恭喜你成为个图VIP！ 在打印前，点击“下一步”观看2个提示下一步 全部 全站无广告全屏阅读全站电子书免费读VIP专属标识 微信支付查找“商户单号”方法： 1.打开微信app，点击消息列表中和“微信支付”的对话 2.找到扫码支付给360doc个人图书馆的账单，点击“查看账单详情” 3.在“账单详情”页，找到“商户单号” 4.将“商户单号”填入下方输入框，点击“恢复VIP特权”，等待系统校验完成即可。 支付宝查找“商户订单号”方法： 1.打开支付宝app，点击“我的”-“账单” 2.找到扫码支付给个人图书馆的账单，点击进入“账单详情”页 3.在“账单详情”页，找到“商家订单号” 4.将“商家订单号”填入下方输入框，点击“恢复VIP特权”，等待系统校验完成即可。 请通过以下步骤，尝试恢复VIP特权 第1步在下方输入你支付的微信“商户单号”或支付宝“商家订单号” 第2步点击“恢复VIP特权”，等待系统校验完成即可 如何查找商户单号？ 订单号过期！ 该订单于2020/09/09 23:59:59支付，VIP有效期：2020/09/09 23:59:59至2020/09/11 23:59:59！如需使用VIP功能，建议重新开通VIP 返回上一页