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K.C.Worrilow1,2*,S.Eid2,D.Woodhouse3,M.Perloe4,S.Smith5,J.Witmyer6,K.Ivani7,C.Khoury8,G.D.Ball9,T.Elliot10,andJ.Lieberman11
研究问题：通过透明质酸结合力来筛选精子行ICSI ,可以提高临床妊娠率（CPR）、着床率（IR）和降低妊娠损失率（PLR）吗？
总结性回答：对于精子透明质酸结合率≤65%的夫妇，选择与透明质酸结合的精子进行ICSI能显着的降低妊娠损失率。我们已知的信息和这篇文章所能提供的新信息：透明质酸结合的精子显示出更多与成功受精和胚胎形成相关的发展参数。用液态透明质酸来挑选精子进行ICSI,其胚胎着床率可以得到改善。我们第一作者曾做过初步研究，证实了在卵胞浆内单精子显微注射时，使用透明质酸结合的精子能升高临床妊娠率。我们这个研究是现阶段最大的用来评估透明质酸在卵胞浆内单精子显微注射的精子筛选中的前瞻性、多通道、双盲和随机对照实验。
实验设计：精子透明质酸结合试验中，检测的有新鲜/原始的精液标本的透明质酸结合率（F-HB），和处理的/最终的精液标本的透明质酸结合率（F-HB）。根据I-HB>65%或者I-HB≤65%,病人被相应的分成两组。I-HB≤65%的那组病人被随机的的分成了对照组和HB选择组（HYAL），而I-HB>65%的病人按照2:1:1的比率被随机的分成了非参与组（NP）、对照组或者HB选择组（HYAL）。为了平衡IHB>65%的病人的高发生率，非参与组被纳入到大于65%的组中。对照组中，卵母细胞受精用的精子是通过常规评定其活力和形态筛选得到的。在HYAL组中，HB精子也是基于同样的目测筛选标准基础上进行挑选注射的。参与的病人和临床护理人士对于分组情况不知情（双盲）。
参与人和设置：10所私立和公立医院IVF计划组中接受ICSI治疗的802对夫妇参与了此研究。I-HB>65%的484名病人中，有115名参与者被随机的分层分入了对照组，随机分到了HYAL组的有122名，被随机分入了NP组的有247名。I-HB≤65%的318名病人中，有164名参与者被随机的分到了对照组，154名参与者被随机的分到了HYAL组。
主要结果和偶然性：I-HB≤65%的HYAL病人的着床率为37.4%,对照组的着床率为30.7%[n=63,58,P>0.05,（95% 置信区间-7.7~21.3）].另外，HYAL组的临床妊娠率（CPR）占50.8%,而对照组为37.9%（n=63,58,P>0.05）。这12.9%的差距与风险率（RR）相关（RR=1.340,95%置信区间0.89-2.0）。I-HB 和F-HB都≤65%的HYAL病人相对于对照组，其流产率显着降低（I-HB:3.3,15.1%,n=73,60,P=0.021,RR=0.22,95%CI0.05~0.96）（F-HB:0.0%,18.5%,n=27,32,P=0.016,因为0.0%,RR在此不适用）。这项研究最初计划在每个层面（小分支）招募200位参与者，以提供86.1%的效力来满足检测临床妊娠率从35%增长到50%（α=0.05）的需要。然而该计划因为资金原因早期就终止了。初步研究表明，精子处理后能提高HB结合率，现研究的设计整合了I-HB 和F-HB先前的资料和检验数据。I-HB 和F-HB结合率表明精子处理对其的潜在影响。
偏倚，混杂因素和其他注意事项：我们通过随机化控制选择性偏倚，超过两年时间招募10个不同地理位置的定点来控制季节性和地理的偏倚。对于潜在人群的影响，我们通过加入到NP分支和同时招募I-HB大于或小于等于65%的受试者，从而控制了I-HB大于65%的高发生率。遵守研究协议和受试招募条例，监控和现场审计规律性的进行以确保数据收集的标准化。这个实验设计设想了基于F-HB的亚组分析。
对其他人群的普遍性：纳入本次研究的诊所位于美国不同区域，使用不同的精子制备方式，不同月份都有开展。因此，本次研究结果是广泛适用的。
研究经费/利益冲突：这个研究是美国BIOCOAT公司资助的，统计研究计划和后续的分析是由一名名为SherrineEid的生物统计学家完成的。手稿由KathrynC.Worrilow（后面以K.C.W表示）博士和研究组成员准备的。BIOCOAT公司可以翻阅手稿并提出修改意见，但最终内容的决定权还是仅归作者所有。K.C.W是BIOCOAT的研究顾问，S.E.是BIOCOAT的咨询师。D.W.,M.P.,S.S.,J.W.,K.I.,C.K.和T.E.的身份不便透露，而G.D.B.是库珀外科和有信联合的咨询师，J.L是Origio研究顾问董事成员。试验注册码：NCT00741494.
介绍
ICSI精子的体外筛选非常重要并且直接影响到父系对植入前胚胎的信息传递。需要进行ICSI的少精患者常携带相关的精液特点，显示出染色体畸变几率增高和DNA完整性的破坏。研究表明，ICSI可导致胚胎期新生染色体畸变（SimpsonandLamb,2001）、可通过细胞遗传学检查出来的结构性染色体畸变（Bonduelleetal.,2002）、染色体异倍性（VanSteirteghemetal.,2002）和性染色体二体型（Palermoetal.,2000）。尽管最初的受试者都是少精男性，但ICSI的使用不断增加，使更多的夫妇有可能暴露在ICSI固有的潜在风险中。
ICSI挑选精子最常用的方法是显微镜下评估精子活力和形态。单凭目测会不小心挑选到核和胞质发育不良的精子。StrictKruger试验中被归类为正常的精子，容易存在染色体畸变（Celik-Ozencietal.,2004）。二体型和二倍体精子已在形态学分类的所有类别中有定义（Zavaczkietal.,2006）。这些研究结果质疑了运用形态学筛选ICSI精子的价值。
相对于体外精子筛选而言，在体内由围绕卵母细胞的卵丘细胞和卵透明带来挑选功能性最强的精子。在女性的生殖系统里，透明质酸在体内受精筛选功能强的精子时起到非常重要的作用。透明质酸，一种高分子量的葡糖胺聚糖，是围绕在卵母细胞周围卵丘矩阵的重要组成部分。与精子和透明带之间结合相似，发育成熟的精子结合交联的透明质酸凝胶和附着化学性碱结构的透明质酸（Huszar,1999）。
精子-透明质酸在体外结合是一种选择性的过程。研究表明，并非所有的活动精子都能结合透明质酸（Huszaretal.,2003）。人类精子的发育和功能的标记物的研究加深了我们对精子和透明质酸结合的生理作用的理解。相比于不与透明质酸结合的精子的参数，透明质酸结合（HB）精子中的人类精子发育和功能的指标作用更强（HuszarandVigue,1993;Huszaretal.,1994,1997,2003;Sakkasetal.,1999;Kovancietal.,2001;Caylietal.,2004;Huszar,2012）。HB精子已完成生精细胞质挤压的过程，并显示能够增强睾丸HspA2伴侣蛋白水平的表达（Jakabetal.,2005）。HB精子缺乏DNA片段，凋亡标记物，半胱天冬酶-3（Caylietal.,2004）。最重要的是，相比于未结合的透明质酸，与精子结合的透明质酸显示出染色体异常频率降低（Kovancietal.,2001;Jakabetal.,2005）。这些生物化学和分子参数在父亲的成功植入前胚胎发育对发育成熟的贡献发挥了关键作用。DNA碎片和低抵抗力水平的细胞核和细胞质精子成熟将对发育中的胚胎产生不利影响。
目前的随机对照研究的设计理念来源于240名患者的初步试验研究。ROC曲线分析所得到的数据表明，对于ICSI的HB精子体外筛选，65%的结合率是最佳临界点（Worrilowetal.,2006）。在ICSI过程中，透明质酸结合率≤65%的患者随机选择到HB精子的机会降低。可以推断出，在这些具有较高透明质酸结合率的精液样本中选择到HB精子的可能性是很高的。因此，目前的研究设计将结合率大于65%的患者纳入其中，以证实初步试验的正确性。
用于ICSI的精子体外筛选是很关键的，仅凭直观观察是比较孤立的，挑选到的精子可能会携带各种发病基因。HB精子的成熟度发展良好、基因完整性较高，表明使用HB精子可能有助于改善父亲对受精胚胎的信息传递，从而得到较好的临床结果。因此，目前的随机对照研究旨在研究和比较用HB法筛选ICSI精子与其它常规的、直观观察挑选ICSI精子方式的不同。
材料和方法研究终点
这项研究的主要终点是临床妊娠率（临床妊娠率），它的界定是在宫内胎囊里，有至少一次确定的胎儿心跳。次要终点包括着床率（IR）和胚胎损失率（PLR）。
临床试验基地
这项研究是一项前瞻性，多通道，双盲，经随机机构审查委员会（IRB）批准的研究，802对夫妇同意接受ICSI作为其辅助生殖治疗（ART）。遍布美国的十大体外受精（IVF）项目都参与到这项研究中来。每个临床试验网站、协议和病人知情同意书都由IRB理事批准。站点的每个工作人员都经过了协议、患者知情同意和数据收集的培训。每个站都会审计评估研究协议、数据采集、病人保密和知情同意工作，并在病人登记6-9个月后完成。病人的招幕长达2年。这项研究是以临床试验网站（www.clinicaltrials.gov）注册的和被指定的认证码为NCT00741494.
研究设计和患者随机化这个研究是一项前瞻性，分层，随机，双盲，对照试验。比较不同方式筛选精子进行ICSI后的临床结局，即在显微镜下观察精子形态、活力筛选精子（对照组），和初始透明质酸结合后再进行显微镜下观察精子形态、活力挑选精子（HYAL）。患者根据未处理的或初始的精液中HB精子的比例（I-HB得分）被分为两个队列。因为从240名患者的初步研究ROC曲线分析的数据表明65%是最佳临界点，所以两个队列被分为I-HB≤65%组和>65%组（Worrilowetal.,2006）。患者的I-HB得分≤65%被随机的分到对照组或HYAL组。然而，初步研究表明：更多的患者表现出I-HB得分>65%而不是≤65%,患者I-HB得分>65%的患者以1:1:2的比例被随机分配到对照组，HYAL组，或NP组中的一组（图1）以平衡具有高、低I-HB分数参与者的数量。此外，NP组用于控制季节性和实验室环境中的任何意外变化。如果不安排NP组，数据会因为比例失衡而受影响。
对比组的卵母细胞的精子筛选是通过显微镜下直观观察精子总体形态和活力而得到的，而HYAL组的卵母细胞进行ICSI时精子的筛选是透明质酸结合的精子在进行同样的显微镜观察后得到的。整个研究过程中，每个临床试验站点都遵循标准的ICSI操作规程。
随机协议用电脑随机数生成器的排列区组设计将患者分配到对照组、HYAL组或NP组。
未参与临床试验的研究者用计算机生成随机数表来编制区组随机化和分配序列。每个区组都是固定的200人。根据I-HB分数>65%和≤65%定义区组进行分层。参与者不知道分组的序列，临床服务提供者和胚胎学家保留初步研究团队的整个序列（主要研究人员和研究协调员）。在获得参与临床试验的病人同意及得到I-HB结合率后，胚胎学家指派主要研究者或研究协调员接收分配任务。参与者身份证号码告知给现场的胚胎学家，以便在整个注册期间分配和记录日志。所有参加者及临床护理提供者都不知道会被分配到哪一组。只有胚胎学家知悉参与者的分组。
研究终止在初始中期，累计发生率低于期望发生率，并在随后的一年里保持较低的趋势。
主办方在2010年12月31日决定提前终止该次对累计发生率的研究。当时根据累计发生率的计算表明其需要多花至少两年的时间去获得原先计划的样品量和效力。主办方负担不了额外两年的费用，并认为，推迟发布研究结果可能会对病人的护理有不好的影响。过早结束自然增长率会影响主要终点CPR的效力。
纳入和排除标准纳入此次研究的有接受IVF治疗疗程中的ICSI方式的患者，和接受IVF组工作人员照料管理的患者。排除出此次研究的有使用睾丸精子的，其他人捐赠的或冻存的配子的患者，接受植入前遗传学诊断或者精子分选的患者，只有一部分卵母细胞接受部分ICSI的患者，女方年龄大于40岁的患者，卵母细胞采集时只有少于4个II期的卵母细胞的患者，I-HB小于2%或者精子浓度小于10000活动精子/ml的患者。
精子制备
卵母细胞采集当天，手淫方式取得精液。用HBA精子-透明质酸结合试验评定新鲜的或者处理的精液标本的透明质酸结合率（在两个独立的盖玻片下方附有透明质酸涂层的双室玻片）（BIOCOAT公司，宾夕法尼亚州Horsham）。按照生产商说明书的要求（Origio公司，2011），通过计算有活力的HB精子数/总活动精子的数计算透明质酸结合率。结合的精子和未结合的精子有明显区别，它们的尾巴能快速鞭打却没有前向运动，而未结合的精子能自由游动。初步评估原始精液的体积、活动精子量/ml,活动率和I-HB结合率后，用不连续梯度密度液和精子洗涤培养液规范操作对参与组的精子进行离心。评估处理或者说最终的精子悬液体积、活动精子量/ml,活动率和I-HB结合率。I-HB和F-HB数据收集起来用于导向性试验（Worrilowetal.,2007），表明精子处理对F-HB的可能影响。最终处理的精子注射到卵母细胞，相关数据被记录收集。
对照组的患者最终精子悬液置于标准ICSI培养皿筛选。HYAL组的患者的置于PICSI精子优选设备的透明质酸上（Biocoat,Inc.,Horsham,PA）并覆盖上油。孵育5-10min后，依照厂家使用说明书对HB精子进行挑选（Origio,Inc.,2012）。尾巴有力鞭打，却不能前向运动的、明显结合透明质酸的精子被吸取到ICSI微量吸管中。将HB精子置于培养液滴中以作后续注射到卵母细胞之用。
统计分析我们对每个临床试验点内和点之间的数据进行了方差同质性和正态性的测试。
不必要对数据进行转换。我们用平均标准差报告人口统计学变量的描述性数据。我们评估了绒毛膜促性腺激素、宫腔内囊、心脏活动、着床率、临床妊娠率和妊娠损失率的差异。着床率被定义为每名宫腔内囊/转移到患者的胚胎数量。临床妊娠被定义为在宫腔内囊胎儿心脏活动的存在。经阴道超声和其定义（5-7周的宫内囊妊娠但在8-10孕周胎儿心脏活动缺失的百分比）评估妊娠损失率。所有的数据分析和评估了I-HB和F-HB得分。数据分析采用SPSS15.0进行了独立样本t检验，Pearson的卡方检验和Fisher精确检验在（IBMStat,SPSS,Chicago,IL）。使用Kruskal–Wallis测试评估胚胎移植患者2天、3天、5天和6天的中位数差异。报告中位数和四分位间距。预先运用Logistic回归模型检验I-HB和F-HB分值的影响和收集可能的妊娠损失率独立变量。P值<0.05被认为有统计学意义。
我们认证审议了随机临床试验的效力计算，并以试点研究的结果为根据（Worrilowetal.,2007）。建议样本量为200名≤65%I-HB得分对照组和200名HYAL组，这项研究的效力达到了86.1%来研究由35%增至50%的临床妊娠率，α=0.05.对照组和HYAL组之间的差异由95%置信区间到加减0.10分评估。具体而言，如在临床妊娠率中观察到15%的差异，则95.0%置信区间报告为0.05-0.25.
结果
病人的人口统计资料和描述参数
总体来说，随机分配的对照组和HYAL组的人口统计资料和描述参数研究无统计学差异（补充表SI）。经过分析，在I-HB得分>65%的患者中，随机分配的对照组、HYAL组和NP组的人口统计资料和描述参数研究无统计学差异[补充表SI（A和C）].进一步分析I-HB≤65%,F-HB≤65%患者的人口和描述参数，发现这些群体也未表现出统计学差异[补充表SI（A和B）].
在全部研究人群中，男性和女性的平均年龄分别为33岁和36岁。平均生产11个中期II期卵母细胞和8.6个2PN受精卵。平均受精率为76%.男性患者的平均精子浓度为60亿个精子/毫升，15.6%的形态正常，平均I-HB和F-HB分别为59%和74%.在≤65%组，I-HB和F-HB得分分别为38和42%,在>65%组，平均I-HB和F-HB分别为81和89%.
共有802对夫妇的同意此项研究，其中484名患者的I-HB分数>65%.这些人中，115人被随机分到了对照组，122人到了HYAL组和247人到了NP组。802对夫妇中，318人I-HB分数≤65%.这些人中，164人被随机分到对照组，154人到HYAL组。802对夫妇中，有64人退出研究。退出的64名患者中，有35个没有达到纳入标准，24例患者的操作偏离规范，4名因为摩擦而丢失信息，还有一人被记录两次（图2）。与这些病人退出研究相关的，最初入选的115例I-HB>65%的对照组患者，9位病人因不符合纳入标准而被排除。106例患者接受此研究并进行了登记，2位不接受胚胎移植，因此，共104例患者纳入分析。最初注册的247名I-HB>65%的NP组患者，10位病人因不符合纳入标准而被排除。最初注册的122名I-HB>65%的HYAL组患者，14位病人因不符合纳入标准而被排除。108例患者接受此研究并进行了登记，4位不接受胚胎移植因此，共104例患者纳入分析。最初入选的164例I-HB≤65%的对照组患者，17位病人因不符合纳入标准而被排除。147例患者接受此研究并进行了登记，6位不接受胚胎移植，因此，共141例患者纳入分析。最初注册的154名I-HB≤65%的HYAL组患者，14位病人因不符合纳入标准而被排除。140例患者接受此研究并进行了登记，7位不接受胚胎移植，因此，共133例患者纳入分析（图2）。
在整个临床试验中，植入前胚胎发育的措施和在ICSI精子筛选过程中使用透明质酸并没有表现出负面影响。因此，使用透明质酸促进精子筛选对卵母细胞的注射或产生的胚胎没有任何有害作用。
初始（I-HB）和最终（F-HB）得分
根据I-HB得分，患者被安排到≤65%和>65%的队列组。初步研究收集和确定的F-HB得分表明对精子进行处理可能会影响样品中HB精子的数量（Worrilowetal.,2007）。在最终的精子悬液中，HB得分往往增高。大约56%（153/274）I-HB得分≤65%的患者表现出F-HB得分>65%.由于F-HB得分能更准确地反映所有卵母细胞中注射的精子情况，数据由两个I-HB和F-HB评分进行评价。尽管精子制备会影响HB得分，但是在ICSI过程中使用HB精子的好处是显而易见的。
着床率（IR）和临床妊娠率（CPR）
按照HB得分分层发现：F-HB得分≤65%的患者中，相比于对照组的30.7%,被随机分到HYAL组着床率为37.4%[N=63,58,P>0.05,差别的95%置信区间（-7.721.3）]（图3A）。按照F-HB得分分层时，HYAL患者的临床妊娠率为50.8%,而对照组为37.9%,表现出12.9%的差异，相对风险比为1.340[N=63,58,P>0.05,95%CI（0.89-2.0）]（图3B）。由于F-HB得分下降，HYAL组和对照组的妊娠率有很大的差异。采用Kruskal-Wallis检验评价发现HYAL组和对照组之间、I-HB≤65%和F-HB≤65%组之间移植胚胎数目和天数的影响并没有统计学差异。因此，临床试验产生的着床率和临床妊娠率不会被移植的胚胎数目和天数影响（补充表SII）妊娠损失率（PLR）总体而言，那些被随机分配到HYAL组患者的妊娠损失率为4.3%而那些分配到对照组的妊娠损失率为10.0%（N=130,117,P=0.067）（图4A和B）。根据I-HB得分进行分层后，I-HB得分≤65%的HYAL组患者相比于对照组的妊娠损失率显着减少[HYAL组：3.3%,对照组：15.1%,N=73,60,P=0.021,风险率（RR）=0.22（95%置信区间为0.05-0.96）]（图4A）。随着HB得分下降，HYAL组和对照组之间妊娠损失率的显着差异增加。HYAL组患者I-HB的得分≤50%表明没有妊娠损失。
按照F-HB得分分层后，F-HB≤65%的HYAL患者相较于对照组的患者妊娠损失率显着减少（HYAL组：0%,对照组：18.5%,N=27,32,P=0.016,由于值为0.0%,所以RR不适用）（图4B）。随着F-HB得分的下降，对照组的妊娠损失率下降。在F-HB≤65%的HYAL组中没有妊娠损失。采用Kruskal-Wallis检验评价发现HYAL组和对照组之间、I-HB≤65%和F-HB≤65%组之间移植胚胎数目和天数的影响并没有统计学差异。因此，临床试验产生的妊娠损失率不会被移植的胚胎数目和天数影响（补充表SII）。
虽然这项研究并没有按照最初的设计进行多元分析，但是运用了Logistic回归模型后发现在组和层中并没有表现出妊娠损失率增加的情况。
讨论
这个多通道临床试验是评估透明质酸在ICSI精子筛选中使用的最大的单一前瞻性随机研究。研究表明，相比于单纯目测选择，在I-HB和F-HB得分≤65%的夫妻中，用HB筛选精子的妊娠损失率会显着降低；同时伴随没有统计学差异的着床率和临床妊娠率改善。虽然这些结果是令人振奋的，但必须指出的是妊娠损失率是次要终点，而这是此研究的一个缺点。这些临床研究结果支持人类精子发育和功能的生化和分子标记的早先研究结论，这表明HB筛选精子和精子发育成熟水平、核、细胞质的完整性水平升高相关（Huszaretal.,1994,2003;Caylietal.,2004），（Kovancietal.,2001;Jakabetal.,2005;）（HuszarandVigue,1993;Allenetal.,1996;Dixetal.,1996;Huszaretal.,1997;Sakkasetal.,1999）。着床率和临床妊娠率未表现出统计学差异，可能是由于在尚未达到足够的样本量时就终止，以至于未达到原本期望的86.1%的效力。
240对夫妇的初步试验中，植入率和临床妊娠率相似的升高，为当前临床研究提供了依据。另一研究（Parmegianietal.,2010）将常规精子筛选与液态透明质酸筛选精子作比较，对应的植入率分别从10.3%增加到17.1%.这些研究和我们的数据表明胚胎植入前采取的措施和使用使用透明质酸对ICSI精子进行筛选并没有产生不良影响。因此，使用透明质酸筛选的精子对卵母细胞或产生的胚胎没有任何有害作用。
用于ICSI的单个精子将决定子代胚胎继承到的父系病变基因水平。该精子的DNA完整性凭目测不能够检测出，且其DNA完整性可能是ICSI整体成功与否的主要决定因素。精子染色质缺陷和自然与辅助生殖的失败相关联（Bungumetal.,2007;Carrelletal.,2007）。进一步的研究已经证明：妊娠结局和DNA碎片指数（DFI）呈负相关。DFI值虽然没有对受精及胚胎发育早期措施产生负面影响（Tesariketal.,1986;Braudeetal.,1988），但在晚期它与父亲作用相关，导致囊胚转换和着床率降低（Benchaibetal.,2003;Virroetal.,2004;SeliandSakkas,2005）。在涉及到1549个IVF和ICSI周期的11项研究的系统回顾中，精子DNA损伤和流产率呈统计学正相关（Zinietal.,2008）。最后，发育不成熟的精子中HspA2伴侣蛋白活性降低，这与DNA修复酶表达减少有关,进而DNA链断裂和DNA碎片增加（Allenetal.,1996;Dixetal.,1996;Eddy,1999;Huszaretal.,2000）。有明显的证据表明的HspA2伴侣蛋白的表达水平下降和精子细胞发育与IVF临床结果相关（Huszaretal.,1992,2000;Erguretal.,2002）。不小心挑选到有损伤的精子，会对植入前胚胎和临床结局起到不良作用。
大量迹象表明HB精子有着较为完整的DNA和染色体。吖啶橙荧光分析HB精子显示不存在DNA碎片（Yagcietal.,2010）。此外，FISH分析表明HB精子筛选在消除正常精子和少精症的人群中的非整倍体和二倍体精子是有效的。尽管提供新鲜精液的人群内发现染色体畸变，但在同一个人群中，HB精子的非整倍性和二倍性在正常生精的男性中显着降低（Jakabetal.,2005）。因此，HB精子筛选大大改善了精液质量。运用透明质酸结合来筛选精子，第一次给CISI提供了遗传和发育完整性较好的单个精子。因此，用HB精子行ICSI会直接影响贡献父系对孕体的遗传完整性，最小化固有潜在风险（Jakabetal.,2005;Yagcietal.,2010）。
目测挑选ICSI精子可能会不慎挑选到核受损和发育参数不好的精子。能够遗传给胚胎的父代缺陷是很可观的。精子与透明质酸结合机制可以使挑选发育力、细胞成熟度好的、核完整、功能完整的单个细胞成为可能，从而降低了父亲致病基因传递的潜在不良影响。这项研究表明：HB结合精子的比例≤65%时，通过透明质酸结合的精子筛选导致妊娠损失率显着降低，还有着床率和临床妊娠率的提高（尽管不显着，但仍很有潜力）。如果按照F-HB而不是I-HB分层的话，这些提升就更明显。这些结果表明，通过透明质酸结合进行精子筛选能够显着也有潜力提高F-HB得分≤65%的患者的诊治。然而，妊娠损失率的显着减少见于I-HB和F-HB得分≤65%的患者，表明I-HB≤65%的患者应该采用透明质酸筛选精子。将I-HB得分作为ICSI的HB精子筛选的决定因子，来平衡是对患者实施有可能改善临床结局的不必要措施还是否决该项措施的关系。鼓励更多更大样本量的、并且把妊娠损失率作为首要结局的研究，那么就可以进一步评估HB精子对ICSI的的有益作用了。
补充数据补充数据由http://humrep.oxfordjournals.org/提供。
致谢
我们感谢每一个参与了我们的研究的人，感谢在每一个临床试验基地工作的同事和MarshaTimmerman硕士和JamesJohnston博士在研究、数据收集和审查工作中所做出的努力作者的角色
KCW:构思和设计，分析和解释，稿件准备和批判性的讨论，SE:研究设计，数据收集，分析和解释，稿件准备，SS,JW,KI,CK,TEJL:研究和采集数据，DW,MP,GDB执行：研究的执行，获得的数据和关键问题的讨论。
资金
BIOCOAT公司提供了必要的HBA和PICSI产品、所有的管理成本和每个参与IVF程序者的一小笔津贴。由BIOCOAT公司提供资金支付这篇文章的出版刊物费用。
利益冲突
K.C.W.是一个BIOCOAT公司的科学顾问，Horsham,PA,USA.S.E.是BIOCOAT公司的顾问，Horsham,PA,USA.D.W.,M.P.,S.S.,J.W.,K.I.,C.K.和T.E.的信息不便透露。G.D.B.是CooperSurgicalandUnisense的咨询师。JL是Origio科学顾问委员。
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