激光上皮下角膜磨镶术治疗高度近视远期对比敏感度的研究

【摘要】目的：研究激光上皮下角膜磨镶术(laserepithelialkeratomileusis,LASEK)治疗高度近视的远期对比敏感度的改变，并评价LASEK治疗高度近视的安全性及有效性。方法：回顾性分析比较LASEK和激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)治疗高度近视各30眼的临床资料，LASEK和LASIK均采用美国产BAUSCH&LOMB公司的TECHNOLS217c型准分子激光治疗仪进行激光切削,术后随访3mo,对术后haze、屈光状态和对比敏感度进行分析比较。所有患者年龄分布在18～30岁，术前最佳矫正视力均≥0.8，所有病例均无其他任何影响对比敏感度的眼疾，亦无其它可能会影响对比敏感度的全身性疾病。结果：比较术后3mo时LASEK和LASIK两组的haze发生率，差异无显著性(P>0.05)。两组术后的屈光度值,差异无显著性(P>0.05)。两组术后各空间频率的对比敏感度，差异无显著性(P>0.05)。结论：准分子激光上皮下角膜磨镶术在治疗高度近视时,可产生很好的远期疗效，手术安全性高。

【关键词】激光上皮下角膜磨镶术 高度近视 对比敏感度

引言

自从1983年Trokel等^①首先介绍准分子激光切削角膜,1988年Marshall等^②激光角膜上皮切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)术后,准分子激光手术在十余年的时间内飞跃发展,尤其是1990年Pallikaris等^③提出的激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)经过近10a的完善和发展,已成为目前矫正屈光不正的最常用的方法。为克服LASIK和PRK带来的一些并发症,激光上皮下角膜磨镶术(laserepithelialkeratomileusis,LASEK)越来越引起人们的重视,给一些曾被LASIK拒之门外的患者带来了福音。我们就LASEK治疗高度近视远期效果进行研究。观察两种手术后的对比敏感度的变化，并将两种手术后的对比敏感度进行比较。

1、对象和方法

1.1 对象回顾 我院采用LASEK及LASIK治疗的高度近视并随访3mo的病例。记录手术前后的裸眼视力、屈光度、对比敏感度和术后的角膜上皮下混浊情况。所有病例均排除其他眼病。手术仪器:采用美国产BAUSCH&LOMB表1LASEK与LASIK术后3mo各空间频率对比敏感度

公司的TECHNOLS217c型准分子激光治疗仪。激光波长193nm,能量密度120mJ/cm2,脉冲频率为50Hz,最小光斑2mm,采用小光斑飞点扫描。微型板层刀系HANSATOME抽吸系统、旋转式角膜板层刀。根据术前中央角膜厚度及必须保留剩余角膜厚度不少于260μm,确定最大切削直径输入计算机,计算出最大切削深度。所有手术均由同一术者完成。

1.2 方法 准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)手术具体方法为：首先眼表麻醉,然后用AmadeusⅡ美国产全自动角膜上皮刀直径9mm、深约70μm的切口,在角膜上皮3∶00处是角膜上皮瓣的蒂。用打结镊将角膜上皮轻轻掀起。随后行传统的PRK治疗,但LASEK的激光能量应低于传统的角膜上皮切削术。这是因为传统PRK激光为了防止术后屈光回退一般设定高于实际需要值,而LASEK因重新生长的上皮是在旧的上皮下重新生长且非常致密,回退较PRK小。在完成激光切削后将角膜上皮瓣复位,戴接触镜覆盖角膜上皮表面,3d上皮愈合后取出。10g/L氟米龙滴眼液(fluorometholone,FML)从术后3d开始点眼,第1mo4次/d,第2mo3次/d,第3mo2次/d,第4mo1次/d。激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)手术具体方法为：采用微型角膜刀制作角膜瓣,蒂位于上方,瓣厚度130～160μm,激光切削后角膜床后使用BSS冲洗角膜床,将角膜瓣复位并吸除液体。10g/L氟米龙滴眼液从术后1d开始点眼,第1wk4次/d,第2wk3次/d,第3wk2次/d,第4wk1次/d。所有患者均于术前及术后3mo用CSV1000E对比敏感度测试仪(由VECTORVISION公司提供)进行CSF测定。实验室设置在暗室中，CSV1000E是采用荧光照明(其光源亮度为85cd/mm2)的灯箱设备，表面为半透明的测试面板，灯箱是室内的照明光源。测试距离为2.4m。患者在暗室中适应10min左右进行对比敏感度检测。所有患者的对比敏感度均由同一医师进行检测。

统计学分析：实验数据采用均数±标准差(±s)表示。采用SPSS10.0统计软件进行单因素方差分析。两组的各空间频率的CSF进行t检验。以P≤0.05为有统计学意义。

2、结果

对比敏感度(contrastsensitivity,CS)是指对不同空间频率的正弦光栅条纹的识别能力，空间频率的单位为c/d。每一空间频率均有一定的CS。其中3c/dCS的值主要反映低频区，6,12c/dCS的值，主要反映中频区，18c/dCS的值主要反映高频区。LASEK与LASIK术后对比敏感度的比较两组各空间频率比较差异无显著性(P>0.05，表1)。LASEK与LASIK术后角膜上皮下雾状混浊(haze)的比较术后3mo两组，LASIK无haze发生，LASEK术后1wk内发生haze2例，但3mo角膜恢复透明，haze消失。两组差异无统计学意义。LASEK与LASIK术后屈光状态的比较LASEK术后平均屈光度为0.34±0.90D，LASIK术后平均屈光度为0.48±1.43D。两组差异无统计学意义。

3、讨论

普通的视力表所检测的视力实际上只反映黄斑中心凹对高对比度细小目标的空间分辨力，CS检查是在明暗对比度变化的情况下确定的视觉系统对不同空间频率正弦光栅条纹的识别能力，是测试视标边缘与背景照明间对比分辨的能力。条栅越细，空间频率越高;条栅越粗，空间频率越低。一对明暗条栅为1wk，并以每度视角所含的周数代表空间频率，每一空间频率均有一定的对比度值，用公式表达为：对比度C=(LmaxLmin)/Lmax+Lmin其中Lmax和Lmin分别代表正弦光栅明亮分布的最大值和最小值。对比度阈值的倒数称为CS。低频区主要反映视觉对比度情况，推测这可能代表周边视网膜的Y细胞通道功能，高频区主要反映视敏度，推测这可能代表集中于黄斑中央部分的X细胞通道功能，中频区主要反映视觉对比度和中心视力综合情况。正常人的CS曲线为一近似倒U型曲线，中空间频率CS较高，为对比敏感度曲线的峰值，低、高空间频率的CS较低。CS检查是较为敏感的视功能检查之一，近年来LASEK作为现代屈光手术之一，以其良好的稳定性、有效性、可预测性和安全性被广为应用，术后的视觉质量问题也逐渐受到重视。单纯的视力已不能完全地评价视觉质量，对比敏感度也成为视觉质量评价的重要指标。在角膜屈光手术中的应用也日益普及和广泛。LASEK作为一种较新的采用准分子激光治疗近视的手术方式,已日渐引起广大屈光手术医师的关注^④。我们通过对LASEK与LASIK两种手术方法治疗高度近视远期随访资料的统计比较,发现LASEK术后早期虽然有角膜上皮下雾状混浊，且早期泪膜不稳定，也影响了对比敏感度，但随着时间的推移，上皮愈合，泪膜逐渐稳定，使得对比敏感度明显提升，可产生与LASIK一样令人满意的疗效，术后3mo对比敏感度恢复到术前水平。对于一些高度近视的患者(>9.00D)显示术后的对比敏感度比术前的要好，可能的解释是术前采用眼镜或角膜接触镜矫正的视觉质量不是很好。LASEK是目前治疗高度近视的首选方法^⑤。LASIK术中要做一个厚度约150μm的角膜瓣,为了保证角膜的安全,必须留有足够的基质床厚度,所以切削深度受限。这样就使得角膜薄、度数较高的近视患者无法得到治疗或行缩光圈切削，造成术后回退。LASEK正好可以满足这部分患者的治疗要求。本文中LASEK治疗角膜较薄的高度近视取得了与LASIK治疗正常厚度角膜的高度近视相同的早期疗效。LASIK的主要并发症基本都与角膜瓣有关,包括术中的角膜瓣制作不全、角膜瓣过薄、角膜瓣游离、角膜瓣破裂、角膜瓣丢失以及术后的角膜瓣移位、角膜瓣自溶等。一旦在术中或术后发生角膜瓣并发症,处理困难,如处理不当则后果严重。而LASEK术中只需制作角膜上皮瓣,即使制作失败,仍可改为角膜切削术方式,无产生与瓣有关的严重并发症的可能^⑥。

我们的研究结果表明，LASEK在治疗高度近视方面，与LASIK相比，术后远期两者的haze、屈光状态、对比敏感度均无明显统计学差异，表明LASEK治疗高度近视的远期疗效与LASIK基本一致。但LASEK较LASIK手术更为安全,可避免LASIK角膜瓣并发症的发生。提示LASEK可作为治疗角膜相对较薄的高度近视的首选治疗方法,但其更长期疗效还需得到进一步观察。但随着手术技术的不断改进，机器制瓣、飞秒激光制瓣等在临床的应用。LASEK矫正高度近视也将获得更满意的疗效。

【参考文献】

[1]Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol1983;96(6):710 15

[2]Marshall J, Trokel SL, Rothery S. Longterm healing of the central cornea after photorefractive keratectomy using an excimer laser. Ophthalmology 1988;95(10):1411 421

[3]Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, et al. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med1990;10(5):463 468

[4]Lee JBL, Seong GJ, Lee JH, et al. Comparison of laser epithelial keratomileusis and photorefractive keratectomy for low to moderate myopia. J Cataract Refract Surg2001;27(4):565

[5]杨丽萍，黄振平，王少华.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视合并中度以上散光疗效观察.医学研究生学报2003;9(16):683 689